南阳市bt365体育网址办公室

关于印发卧龙区农村困难群众“医保救助工程”

实施细则（试行）的通知

各乡镇人民政府、街道（景区）办事处，区政府有关部门：

《卧龙区农村困难群众“医保救助工程”实施细则(试行)》已经区政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

2017年6月29日

卧龙区农村困难群众“医保救助工程”

实施细则（试行）

为进一步发挥医疗保险对困难群众的保障功能，切实解决农村困难群众因病致贫、因病返贫的问题，助力脱贫攻坚工作，根据《南阳市人民政府办公室关于南阳市农村困难群众“医保救助工程”实施办法（试行）的通知》（宛政办〔2017〕44号）精神，结合我区实际，特制定本细则。

一、保障对象

具有我区户口，参加城乡居民基本医疗保险，且符合下列条件之一的人员：建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象(以下简称困难群众)。困难群众脱贫后，“医保救助工程”待遇延续一年，到期后自动终止。

二、具体措施

（一）对困难群众门诊慢性病病种进行补助

　　困难群众门诊慢性病(19个病种)患者，原则上在本区内11家乡镇卫生院和5家二级以上定点医疗机构治疗（精神病患者除外），按照病种确定的合理治疗费用，在城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险和困难群众大病补充保险报销的基础上，剩余合规医疗费用按70%给予补助，每人每年累计补助金额不超过2000元。

　　（二）对困难群众重特大疾病门诊病种进行补助

　　困难群众重特大疾病门诊(10个病种)患者，在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上，剩余医疗费用，二级、三级医疗机构分别按70%、60%给予补助，每人每年累计补助金额不超过12000元。困难群众门诊重特大疾病医疗补助实行定点管理，原则上不出市，以市、区两级定点医疗机构为主。

　　（三）对困难群众住院医疗费用进行补助

困难群众患病在区内乡镇卫生院和市内二级及以上医疗机构（精神病患者在指定专业医院就诊）住院治疗时，在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上，合规自付费用超过2000元以上的部分，一级、二级、三级医疗机构分别按85%、80%、70%给予补助，不设封顶线。通过以上报销后，剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或由慈善机构给予救助。

三、补助程序

区人社局城乡居民医疗保险经办机构根据区扶贫办提供的建档立卡贫困人口和区民政局提供农村特困人员集中救助供养对象信息，导入贫困人口医疗救助管理信息系统，标识为农村困难群众“医保救助工程”保障对象。保障对象患病在城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险和困难群众大病补充保险报销后，合规自付的医疗费用符合“医保救助工程”报销条件的，由“医保救助工程”进行按政策报销。

（一）困难群众门诊慢性病病种补助程序

1．持有门诊慢性病卡的困难群众，在城乡居民基本医疗保险报销后，累计剩余合规自付医疗费用，符合困难群众门诊慢性病病种补助标准的，乡镇卫生院补助时直接进入贫困人口医疗救助管理信息系统门诊慢性病政府补助模块，为困难群众办理结算报销。

2．农村困难群众门诊慢性病患者在规定的医疗机构就诊，原则上一次药量不超过一个月，特殊情况可适当延长至三个月。

（二）困难群众重特大疾病门诊病种补助程序

经过登记备案的重特大疾病门诊病种保障对象，在城乡居民基本医疗保险报销后，累计剩余合规自付医疗费用，符合困难群众门诊重特大疾病病种补助标准的，直接到户口所在地乡镇卫生院进入贫困人口医疗救助管理信息系统门诊重大疾病政府补助模块，为困难群众办理结算报销。

（三）困难群众住院医疗费用补助程序

困难群众在卧龙区内的11家乡镇卫生院和5家二级以上定点医疗机构住院实行 “先诊疗、后付费”服务模式。困难群众在市级和区级定点医疗机构住院，城乡居民基本医保、大病医疗保险和困难群众大病补充医疗保险报销后，由所在的定点医疗机构直接进入贫困人口医疗救助管理信息系统住院政府补助模块，为困难群众即时办理住院费用政府补助，实现“一站式”结算服务。

困难群众在定点医疗机构发生的合规医疗费用按比例补助，补助资金由医保救助资金支付的，先由定点医疗机构垫付，再由区城乡居民医保中心按月支付给定点医疗机构，一个自然月即为一个结算月。定点医疗机构按规定及时将患者资料和垫付费用汇总后报区城乡居民医保中心，区城乡居民医保中心对申报材料进行确认后，按规定及时向定点医疗机构拨付其垫付的医保补助费用。

四、医保补助资金的筹资和管理

（一）医保补助资金来源

1．市级财政对每人每年定补50元。

2．剩余资金由区财政承担。

（二）医保补助资金管理

区财政部门要建立财政专帐，对补助资金实行专帐管理、专款专用，当年结余部分滚动至下一年度使用，不足部分由区级财政弥补解决。

五、职责分工

（一）区扶贫办职责

负责核准建档立卡贫困人口，提供具体人员名单及相关基础信息，汇总后将电子版发送至区人社局城乡居民医疗保险中心，纸质版书面说明盖章后报区城乡居民医保中心备案。（办公地址：南阳医专一附院培训楼三楼，电子邮箱：wlqnhb@126.com）

（二）区民政局职责

负责提供农村特困人员集中救助供养对象名单，并将电子版发送至区人社局城乡居民医疗保险中心，纸质版书面说明盖章后报区城乡居民医保中心备案，并筹集参保补助资金。

（三）区卫计委职责

负责就诊困难群众的政策宣传工作；组织困难群众门诊慢性病鉴定工作；督促各定点医疗机构规范区内困难群众医保救助流程，并实行“一站式”和“先诊疗、后付费”服务，完善相关资料和票据；督促指导医疗机构规范诊疗行为，防止过度医疗，有效控制目录外药品和诊疗项目的使用，确保把一级、二级、三级医院目录外费用分别控制在2.5%、7%、10%以内。

（四）区人社局职责

负责困难群众医保救助工程的组织实施，并及时拨付各定点医疗机构垫付的资金；负责区扶贫办、区民政局提供保障对象参保登记、入库和身份标识工作；做好与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及大病补充保险制度的衔接工作，实现“一站式”服务。

（五）区财政局职责

财政部门负责资金的筹集和预算调整，并纳入社会保障基金财政专户管理，强化基金管理，基金运作模式参照基本医保运转模式执行。

（六）区审计局职责

加强对专项资金的审计，确保资金专款专用安全运行。

（七）各乡镇政府、街道（景区）办事处职责

负责农村困难群众参保工作，确因经济困难无力参保的，督促帮扶干部按照《南阳市卧龙区扶贫开发领导小组2017年度卧龙区精准施策“有保障”工作实施方案》（宛龙扶贫〔2017〕12号）要求，由帮扶责任人解决，做到应保尽保、一人不漏；负责对辖区困难群众宣传“医保救助工程”。

六、监督机制

（一）区城乡居民医保中心要加强对“医保救助工程”补助资金使用的监督检查。实施监督检查时，各定点医疗机构和个人应当如实提供有关资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

（二）定点医疗机构有欺诈、骗保行为的，如虚假就医、挂床住院、分解住院、伪造医疗文书和证明材料或用其他手段骗取补助资金的，由区城乡居民医保保险中心责令退回骗取的资金，并依法查处。

（三）骗保行为构成犯罪的，依法追究刑事责任。

七、加大宣传力度

区人社局、卫计委、扶贫办、民政局、各乡镇街道（景区）为宣传主体，通过多种形式、利用各种载体，广泛宣传“医保救助工程”，形成宣传合力，达到农村困难群众家喻户晓，把政策落到实处。

本办法自2017年7月1日起实施，由区人社局、扶贫办、民政局、卫计委、财政局按照各自职责做好政策解释工作。