河南省国际科技合作计划项目
申 请 书
项目名称：
申请单位（签章）：
合作单位：
填报日期： 年 月 日
推荐部门（签章）：
河南省科学技术厅制
填
报 说 明
1．根据《河南省国际科技合作计划管理办法》规定，申报国际科技合作计划项目必须填报《河南省国际科技合作计划项目申请书》。
2．“申请书”的内容必须真实、所附材料齐全，要求项目研究、开发目标明确，内容重点突出，技术路线清晰，主要技术经济指标科学、合理，阶段目标和年度进展计划明确，经费预算合理。
3．如签署有合作协议（意向书），请作为附件一并报送。
4．“申请书”中未列但需说明的内容可加附页，法人营业执照（复印件）、研发平台等证明文件（复印件）、相关技术文献等材料应作为附件一并报送。
5．“申请书”打印规格统一使用A4纸，4号宋体字，于左侧装订成册。
一、概况
项目概况
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项目名称
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项目所属
产业领域
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战 略 性
新兴产业
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□ 1、新一代信息技术 2、生物 3、新能源 4、新能源汽车
5、新材料 6、节能环保 7、高端装备制造
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传统产业
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□ 1、食品 2、有色 3、化工 4、装备制造 5、汽车及零部件
6、纺织服装
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其他产业
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（ ）
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技术来源
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□ 1、自主研究开发 2、合作（委托）研究开发 3、国内其他单位技术
4、国外技术
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技术水平
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□ 1、国际首创 2、国际领先 3、国际先进 4、国内首创 5、国内领先
6、国内先进 7、一般水平
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预期主要
成果形式
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□□□
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1、论文论著 2、研究报告 3、新产品或农业新品种 4、新
设备 5、新材料 6、新工艺或方法 7、软件 8、其他
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项目专利情况
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申请专利数
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项
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其中：发明专利
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项
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授权专利数
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项
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其中：发明专利
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项
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项目合作协议或意向
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□ 有（协议名称： ）
□ 无
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协议签署日期
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协议有效期
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经费投入（万元）
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申请省拨款
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地方投入
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银行贷款
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自筹
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其他
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项目起止时间
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项目预期
经济效益
（万元）
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年生产能力
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就业人数
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年销售收入
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年出口创汇
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（万美元）
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年纳税总额
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年净利润
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市场占有率
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国内： % 国外： %
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项目负责人
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姓名
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性别
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年龄
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民族
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党派
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单位
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职称
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职务
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现从事专业
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手机
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传真
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电子邮箱
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是否入选国家“千人计划” □ 1、是 2、否
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是否入选我省“百人计划” □ 1、是 2、否
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申请单位概况
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单位名称
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单位性质
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□ 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他
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企业登记
注册类型
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□ 1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司
6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业
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注册时间
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组织机构代码
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通信地址
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联 系 人
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手机
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传真
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邮政编码
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电子邮箱
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开户银行
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账号
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信用等级
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所在省级产业集聚区
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所在省级以上高新区
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获得省级以上技术研发资质情况
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□□□ 1、高新技术企业2、工程技术研究中心3、重点实验室 4、工程研究中心 5、企业技术中心 6、工程实验室 7、创新型企业 8、产品质量监督检验中心 9、其他（ ）
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职工总数
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中级职称技术人员
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高级职称技术人员
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单位注册资金
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万元
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上年末总资产
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万元
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上年度营业总收入
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万元
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上年度净利润
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万元
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上年度纳税总额
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万元
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上年度出口创汇
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万美元
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上年末资产负债率
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%
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上年度研发费用总额
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万元
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合作外方
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机构名称
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合作国别
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外方负责人
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联 系 人
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电话
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传真
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电子邮箱
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二、申请项目的依据和意义（必要性和可行性，国内外相关领域技术发展水平和趋势）
三、合作各方现有的技术基础、特色和优势（包括知识产权状况等）
四、合作项目研发内容及预期目标（实施方案、技术关键、技术路线和预期社会经济效益等）
五、合作方案，合作方式及进度安排
六、承担该项目的单位及主要成员简介（包括合作单位）
七、项目主要参加人员情况（项目负责人情况不再填写）
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姓名
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性别
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年龄
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民族
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党派
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单位
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职称
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职务
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现从事专业
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申请单位意见：
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负责人： （签章）
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年 月 日
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推荐部门意见：
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负责人： （签章）
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年 月 日
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